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サービス計画作成に関する届出について
居宅介護サービス計画作成
介護保険法施行規則（平成11年3月31日厚生省令第36号）第64条（居宅介護サービス費の代理受領の要件）
第1項において、指定居宅サービス（居宅療養管理指導及び特定施設入居者生活介護を除く。）を受ける場合
にあって、指定居宅介護支援等を受けることにつきあらかじめ市町村に届け出る際の届出の標準様式です。
介護保険の認定結果が「要介護1～5」と認定された人で、在宅で介護サービスを利用する場合は、居宅介護
支援事業所に居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼します。
ケアマネージャーが決まったら市に届出が必要ですので、下記様式（別紙1）に記入のうえ、速やかに届出を
してください。ケアマネージャーに届出の提出を代行してもらうこともできます。
様式 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル：40KB）
総合事業に係る【介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼作成】
総合事業には、要支援認定を受けた人や基本チェックリストにより生活機能の低下がみられた人が利用できる
「介護予防・生活支援サービス事業」と65歳以上のすべての人が利用できる「一般介護予防事業」があります。
総合事業のサービスを利用する場合は、お住まいの地区の地域包括支援センターに介護予防サービス計画（介護
予防ケアプラン）・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼します。
依頼することが決まったら、市（地域包括支援センター）に申請・届出が必要ですので速やかに届出をして下さい。
総合事業利用申請は、下記依頼届出書の提出が必要です。
様式 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル：52KB）
居宅届提出時の注意点について
居宅届を提出する際に、気を付けていただきたい点をまとめていますので、確認をお願いいたします。
以下の資料に記載のない点で気になることがある場合は、介護長寿課給付係までお問合せください。
※居宅届は契約した月内に、必ず提出してください。
郵送で居宅届を提出する場合は、月内必着でお願いします。
どうしても月内に提出できない理由がある場合は、ご相談ください。
※被保険者署名箇所は、自署又は代筆による記名押印とします。
お問い合わせ先