障害福祉サービス等の様式集

1.利用者向け様式

• 障害福祉サービス申請書（様式第1号）（PDF：240KB）
• 障害福祉サービス変更申請書（様式第7号）（PDF：262KB）
• 障害児通所給付費支給申請書（様式第1号）（PDF：153KB）
• 障害児通所給付費支給変更申請書（様式第6号）（PDF：155KB）
• 申請内容変更届出（住所、氏名変更等）（様式第14号）（PDF：33KB）
• 受給者証再交付申請書（様式第15号）（PDF：43KB）
• 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書（様式第22号）（PDF：49KB）
• 高額障害児（通所・入所）給付費支給申請書（様式第10号）（PDF：48KB）
• 特例障害福祉サービス申請書（様式第5号）（PDF：42KB）
• 世帯状況・収入申告書及び総合支援法第12条同意（PDF：65KB）

2.事業所向け様式（サービス共通）

• 過誤申立書（エクセル：42KB）
• 返戻依頼届（エクセル：38KB）
• 利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：117KB）
• 契約内容報告書（エクセル：53KB）（※）
  （※）利用者と従業者でサービス利用の計画を行った場合（又は契約を終了した場合）は、市へ契約内容報告書の提出が必ず必要です。お忘れないようお願いいたします。
• 熟練した重度訪問介護従業者による同行支援理由書（ワード：27KB）（重度訪問介護事業所用）
• 共同住居契約家賃額証明書（エクセル：38KB）（共同生活援助事業所用）

3.就労・訓練系サービスに関する様式（事業所用）

（1）暫定支給期間中の評価として提出が必要な書類

(通常）

• 暫定支給期間決定の利用に係る評価結果報告書（ワード：20KB）
• アセスメント内容（アセスメントシート）（写）
• 個別支援計画書（写）（※暫定支給期間中のもの）
• 暫定支給期間評価票（ワード：33KB）（機能訓練・生活訓練・宿泊型自立訓練）
• 暫定支給期間評価票（ワード：33KB）（就労移行支援・就労継続支援A型）

（在学中の場合）

• 暫定支給期間決定の利用に係る評価結果報告書（エクセル：16KB）
• 就労アセスメント評価表（様式1～3）（エクセル：29KB）
• 個別支援計画書（写）

 

 

（2）標準利用期間が設定されているサービスの更新時に提出が必要な書類

• 支給決定の更新に係る評価結果報告書（ワード：24KB）
• アセスメント内容（アセスメントシート）（写）
• 個別支援計画書（写）
• 支給決定の更新に係る事業所評価（ワード：47KB）
  （※標準利用期間を超える場合は下記の書類を提出）
• 標準利用期間を超える支給決定にかかる意見書（ワード：47KB）
  就労移行別紙1（ワード：20KB）

(3)就労継続支援A型及びB型の更新時に提出が必要な書類

• 就労継続支援に係る支給決定の更新についての評価票（ワード：21KB）
• 個別支援計画書（写）

(4)施設外就労に関する報告に必要な書類

• 施設外就労実績報告書（エクセル：48KB）
• 個別支援計画書（写）※毎月ではなく、新規利用時及び個別支援計画変更時
• サービス提供実績記録票（写）

4.計画相談支援に関する様式

• サービス等利用計画（エクセル：52KB）
• サービス等利用計画案（エクセル：89KB）
• モニタリング表（モニタリング報告書）（エクセル：46KB）
• モニタリング期間変更届（ワード：25KB）
• 計画相談支援給付費申請書（様式第17号）（PDF：20KB）
• 計画相談支援依頼（変更）届出書（様式第18号）（PDF：71KB）
• 非定型（支給量）を求める理由書（ワード：22KB）
• 居宅介護等提供に係る理由書（障害福祉サービス）（ワード：19KB）
• 早期に支給開始を求める理由書（ワード：17KB）
• 保育所等訪問支援の利用に係る理由書（ワード：16KB）
• その他理由書（ワード：21KB）
• サービス担当者会議記録様式（エクセル：37KB）
• サービス提供時モニタリング記録様式（エクセル：36KB）
• 医療・保育・教育機関等連携記録様式（エクセル：38KB）
• 居宅介護支援事業所等連携記録様式（エクセル：38KB）
• 計画相談支援・障害児相談支援における各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録様式（エクセル：38KB）
• 計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録様式（エクセル：50KB）
• 退院・退所加算記録様式（エクセル：38KB）
• 入院時情報提供書（エクセル：55KB）

5.地域生活支援事業様式（移動支援事業・日中一時支援事業）

（1）移動支援事業

• 移動支援事業報酬単価（令和5年度）（PDF：153KB）

• 提出書類令和6年度契約の提出書類については、令和6年3月頃掲載予定となります

1. 事業所届出書及び記載事項（エクセル：55KB）
2. 移動支援事業従事者名簿（エクセル：38KB）及び資格者証・修了証等の写し
3. 事業実施中の事故に対応した賠償責任保険契約書等の写し
4. 県より交付された障害福祉サービス指定通知の写し
5. 移動支援事業委託意向調査票（＊作成中）

• 提出方法​​​​​​

下記アドレスへ電子データ送信、郵送または持参で提出。メールの件名に「移動支援事業または日中一時支援事業契約希望」と記入お願いします。

電子データ提出の場合、資格者証の画像データ（PDF形式を添付すること）

【提出・問い合わせ先】

うるま市障がい福祉課障がい支援第1・第2係うるま市役所東棟1階

メールアドレス：syougai-sien@city.uruma.lg.jp

TEL：098-973-5452FAX：098-973-5103

• その他

移動支援事業請求書提出様式（エクセル：86KB）_{＊毎月10日までに郵送または障がい福祉課窓口へ（移動支援担当）提出ください}

6.障害児通所サービス様式（児童発達支援・放課後等デイサービス等）

（1）放課後等デイサービスに関する様式

放課後等デイサービスに係る代替的な支援に関する同意書（ワード：24KB）