うるま市役所

障害福祉サービス等の様式集

最終更新日：2018年02月14日

１．利用者向け様式　

• 障害福祉サービス申請書（様式第１号）
• 障害福祉サービス変更申請書（様式第7号）
• 障害児通所給付費支給申請書（様式第1号）
• 障害児通所給付費支給変更申請書（様式第6号）
• 申請内容変更届出（住所、氏名変更等）（様式第14号）
• 受給者証再交付申請書（様式第15号）
• 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書（様式第22号）
• 高額障害児（通所・入所）給付費支給申請書（様式第10号）
• 特例障害福祉サービス申請書（様式第5号）
• 世帯状況・収入申告書及び総合支援法第12条同意

２．事業所向け様式（サービス共通）

• 過誤申立書
• 返戻依頼届
• 利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書
• 契約内容報告書（※）

（※）利用者と従業者でサービス利用の計画を行った場合（又は契約を終了した場合）は、市へ契約内容報告書の提出が必ず必要です。お忘れないようお願いいたします。
 

• 熟練した重度訪問介護従業者による同行支援理由書（重度訪問介護事業所用）
• 共同住居契約家賃額証明書（共同生活援助事業所用）

３．就労・訓練系サービスに関する様式（事業所用）

（1）暫定支給期間中の評価として提出が必要な書類

• 暫定支給期間決定の利用に係る評価結果報告書
• アセスメント内容（アセスメントシート）（写）
• 個別支援計画書（写）（※暫定支給期間中のもの）
• 暫定支給期間評価票（機能訓練・生活訓練・宿泊型自立訓練）
• 暫定支給期間評価票（就労移行支援・就労継続支援A型）

（2）標準利用期間が設定されているサービスの更新時に提出が必要な書類

• 支給決定の更新に係る評価結果報告書
• アセスメント内容（アセスメントシート）（写）
• 個別支援計画書（写）
• 支給決定の更新に係る事業所評価
  （※標準利用期間を超える場合は下記の書類を提出）
• 標準利用期間を超える支給決定にかかる意見書
  就労移行　別紙１

  (3)  就労継続支援A型及びB型の更新時に提出が必要な書類

• 就労継続支援に係る支給決定の更新についての評価票
• 個別支援計画書（写）

  (4)  施設外就労に関する報告に必要な書類

• 施設外就労実績報告書
• 個別支援計画書（写）※毎月ではなく、新規利用時及び個別支援計画変更時
• サービス提供実績記録票（写）

4. 計画相談支援に関する様式

• サービス等利用計画
• サービス等利用計画案
• モニタリング表（モニタリング報告書）
• モニタリング期間変更届
• 計画相談支援給付費申請書（様式第17号）
• 計画相談支援依頼（変更）届出書（様式第18号）
• 非定型（支給量）を求める理由書
• 早期に支給開始を求める理由書
• 保育所等訪問支援の利用に係る理由書
• その他理由書
• サービス担当者会議記録様式
• サービス提供時モニタリング記録様式
• 医療・保育・教育機関等連携記録様式
• 居宅介護支援事業所等連携記録様式
• 計画相談支援・障害児相談支援における各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録様式
• 計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録様式
• 退院・退所加算記録様式
• 入院時情報提供書

 

5．地域生活支援事業様式（移動支援事業・日中一時支援事業）

（１）移動支援事業に関する様式

• 移動支援事業従事者名簿

６．障害児通所サービス様式（児童発達支援・放課後等デイサービス　等）

（１）放課後等デイサービスに関する様式

• 放課後等デイサービスに係る代替的な支援に関する同意書