サービス提供にかかる様式について

下記の項目から該当する様式をダウンロードしてください。

サービス提供事業所用

【実績報告書】

Ⅰ 予防給付

1. 平成30年施行
   1. 介護予防訪問看護（エクセル：343KB）
   2. 介護予防訪問リハビリテーション（エクセル：227KB）
   3. 介護予防通所リハビリテーション（エクセル：236KB）
   4. 介護予防福祉用具貸与（エクセル：229KB）
2. 令和元年10月施行
   1. 介護予防訪問看護（エクセル：335KB）
   2. 介護予防リハビリテーション（エクセル：227KB）
   3. 介護予防通所リハビリテーション（エクセル：234KB）
   4. 介護予防福祉用具貸与（エクセル：226KB）
   5. 介護予防サービス全般（共通・直接入力用（エクセル：95KB）)
3. 令和3年4月施行
   1. 介護予防訪問看護（エクセル：325KB）
   2. 介護予防訪問リハビリテーション（エクセル：230KB）
   3. 介護予防通所リハビリテーション（エクセル：258KB）
4. 令和4年4月施行
   1. 介護予防訪問看護（エクセル：325KB）
   2. 介護予防訪問リハビリテーション（エクセル：227KB）
   3. 介護予防通所リハビリテーション（エクセル：261KB）
5. 令和4年10月施行
   介護予防通所リハビリテーション（エクセル：261KB）
   ※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。
   ※令和4年10月から、介護職員等ベースアップ等支援加算が追加されるため様式を変更しています(令和4年10月1日）。

Ⅱ 総合事業

（訪問型サービス）

1. 訪問型サービス（A2独自）（エクセル：39KB）
2. 短期集中サービス（訪問型サービスC)
3. （R1年10月施行）訪問型サービス（A2独自）（エクセル：41KB）
4. （R3年4月施行）訪問型サービス（A2独自）（エクセル：42KB）
5. （R4年4月施行）訪問型サービス（A6独自）（エクセル：42KB）
6. （R4年10月施行）訪問型サービス（A6独自）（エクセル：40KB）

（通所型サービス）

1. 通所型サービス（A6独自）（エクセル：61KB）
2. 短期集中サービス（通所型サービスC）（エクセル：34KB）
3. 緩和型サービス（通所型サービスA）（エクセル：34KB）
4. （R1年10月施行）通所型サービス（A6独自）（エクセル：62KB）
5. （R3年4月施行）通所型サービス（A6独自）（エクセル：61KB）
6. （R4年4月施行）通所型サービス（A6独自）（エクセル：61KB）
7. （R4年10月施行）通所型サービス（A6独自）（エクセル：58KB）
   ※令和4年10月に介護職員等ベースアップ等支援加算が施行されるため、様式を変更しております。（令和4年10月1日）

指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント委託事業所用

（ケアマネジメント担当者用）

利用料金表

1. 利用料金表（要支援1）（ワード：54KB）
2. 利用料金表（要支援2）（ワード：57KB）
3. 利用料金表（事業対象者）（ワード：55KB）

≪H31年4月施行≫

1. 利用料金表（要支援1）（ワード：54KB）
2. 利用料金表（要支援2）（ワード：57KB）
3. 利用料金表（事業対象者）（ワード：56KB）

≪R1年10月施行≫

1. 利用料金表（要支援1）（ワード：58KB）
2. 利用料金表（要支援2）（ワード：60KB）
3. 利用料金表（事業対象者）（ワード：57KB）

≪R3年4月施行≫

1. 利用料金表（要支援1）（ワード：62KB）
2. 利用料金表（要支援2）（ワード：64KB）
3. 利用料金表（事業対象者）（ワード：61KB）

≪R4年4月施行≫

1. 利用料金表（要支援1）（ワード：61KB）
2. 利用料金表（要支援2）（ワード：64KB）
3. 利用料金表（事業対象者）（ワード：61KB）

※令和3年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算ⅣおよびⅤの経過措置期間終了に伴い、様式から項目を
削除しています（令和4年3月1日）。

≪R4年10月施行≫

1. 利用料金表（要支援1）（ワード：59KB）
2. 利用料金表（要支援2）（ワード：60KB）
3. 利用料金表（事業対象者）（ワード：59KB）

※令和4年10月から、介護職員等ベースアップ等支援加算の追加に伴い、様式を変更しています（令和4年10月1日）。

提供表

（訪問型サービス）

1. 訪問型サービス（独自）A2（エクセル：117KB）
2. 短期集中予防サービス（訪問型サービスC)（エクセル：32KB）
3. （R1年10月施行）訪問型サービス（独自）A2（エクセル：304KB）
4. （R3年4月施行）訪問型サービス（独自）A2（エクセル：317KB）
5. （R4年4月施行）訪問型サービス（独自）A2（エクセル：315KB）
6. （R4年10月施行）訪問型サービス（独自）A2（エクセル：315KB）

（通所型サービス）

1. 通所型サービス（独自）A6（エクセル：111KB）
2. 短期集中予防サービス（通所型サービスC)（エクセル：91KB）
3. 緩和型サービス（通所型サービスA）（エクセル：91KB）
4. （R1年10月改正）通所型サービス（独自）A6（エクセル：109KB）
5. （R3年4月改正）通所型サービス（独自）A6（エクセル：127KB）
6. （R4年10月施行）通所型サービス（独自）A6（エクセル：120KB

※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。
※令和4年10月に介護職員等ベースアップ等支援加算が施行されるため、様式を変更しております。（令和4年10月1日）

【R1年10月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）（PDF：75KB）
【R3年4月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）（PDF：165KB）
【R4年4月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）（PDF：164KB）
【R4年10月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）（PDF：237KB）
※訪問型サービス（独自）1ページ、通所型サービス（独自）7ページの内容で実施します。

令和3年度　うるま市介護予防・日常生活支援総合事業実施に伴う介護予防ケアマネジメントについて（PDF：1,255KB）

【週間サービス計画】　週間サービス計画票（エクセル：35KB）

【生活行為評価（自立支援型地域ケア会議用）】　生活行為評価表（ワード：41KB）

（委託先用）委託料請求書・実績報告書

1. 委託料請求書・実績報告書（介護予防支援）（エクセル：16KB）
2. 委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）（エクセル：16KB）

≪H31年4月分実施より≫

委託先用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）（エクセル：40KB）

≪R3年4月分実施より≫

• 委託先用：介護予防ケアマネジメント委託料請求書・実績報告書（エクセル：52KB）
• 委託先用：介護予防支援請求書・実績報告書（エクセル：18KB）
  ※金額については、うるま市内地域包括支援センターで決定しています。お問い合わせは担当の地域包括支援センターへお願いします。

≪R4年4月分実施より≫

• 委託先用：介護予防ケアマネジメント委託料請求書・実績報告書（エクセル：47KB）
• 委託先用：介護予防支援請求書・実績報告書（エクセル：17KB）
  ※令和3年9月30日までの上乗せ分の項目を削除しています（令和4年3月1日）。

地域包括支援センター用（直接請求用）

委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）（エクセル：48KB）

≪H31年4月分実施より≫

包括用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）（エクセル：43KB）

≪R3年4月分実施より≫

包括用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）（エクセル：67KB）

≪R4年4月分実施より≫

包括用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）（エクセル：66KB）
※令和3年9月30日までの上乗せ分の項目を削除しています（令和4年3月1日）。