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サービス提供にかかる様式について

最終更新日:2017年11月02日

サービス提供にかかる様式について

下記の項目から該当する様式をダウンロードしてください。

(サービス提供事業所用)
 【実績報告書】
  Ⅰ
予防給付 
    (H30年度改正)介護予防訪問看護
    2(H30年度改正)介護予防訪問リハビリテーション
    3(H30年度改正)介護予防通所リハビリテーション
    4 介護予防福祉用具貸与     
  Ⅱ 総合事業
  
(訪問型サービス)
     
訪問型サービス(独自A2)
    2 短期集中サービス(訪問型サービスC)  
  (通所型サービス)

    1 通所型サービス(独自A6)
          2 
 短期集中サービス(通所型サービスC)
          3 緩和型サービス(通所型サービスA)   
  

(指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント委託事業所用)
(ケアマネジメント担当者用)

 【利用料金表】
    1 利用料金表(要支援1)
    2 利用料金表(要支援2)
    3 利用料金表(事業対象者)   

  ≪H31年4月実施より≫
   
1 利用料金表(要支援1)
    2 利用料金表(要支援2)
    3 利用料金表(事業対象者) 
  
 
 【提供表】
  (訪問型サービス)
     1 訪問型サービス(独 自)A2
       2 
短期集中予防サービス(訪問型サービスC)
  (通所型サービス)
     1 通所型サービス(独 自)A6 
           2 短期集中予防サービス(通所型サービスC)
     3 緩和型サービス(通所型サービスA)
 

 【週間サービス計画】 週間サービス計画票

 【生活行為評価(自立支援型地域ケア会議用)】 生活行為評価表

 【委託料請求書・実績報告書】
       1 委託料請求書・実績報告書(介護予防支援)
   2 委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)
   H31年4月分実施より≫
    委託先用:委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)
    
  ●●●地域包括支援センター用(直接請求用)●●●
   委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)    
   ≪H31年4月分実施より≫
    ○包括用:委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)
     


  

   

 


 

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