うるま市役所

サービス提供にかかる様式について

最終更新日：2022年10月01日

サービス提供にかかる様式について

下記の項目から該当する様式をダウンロードしてください。

（サービス提供事業所用）
　【実績報告書】
　　Ⅰ 予防給付　
　　１．平成３０年施行
　　　　①介護予防訪問看護
　　　　②介護予防訪問リハビリテーション
　　　　③介護予防通所リハビリテーション
　　　　④介護予防福祉用具貸与   
  
　　２．令和元年１０月施行
            ①介護予防訪問看護
　　　　②介護予防リハビリテーション
　　　　③介護予防通所リハビリテーション
　　　　④介護予防福祉用具貸与
            ⑤介護予防サービス全般（共通・直接入力用）

　　３．令和３年４月施行
            ①介護予防訪問看護
　　　　②介護予防訪問リハビリテーション
　　　　③介護予防通所リハビリテーション

　　４．令和４年４月施行
　　　　①介護予防訪問看護
　　　　②介護予防訪問リハビリテーション
　　　　③介護予防通所リハビリテーション

　　5．令和４年10月施行
　　　　　介護予防通所リハビリテーション
　　　　※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。
　　　　※令和4年10月から、介護職員等ベースアップ等支援加算が追加されるため
　　　　　様式を変更しています(令和4年10月１日）。
           

　　Ⅱ 総合事業
　　（訪問型サービス）
　　　　１　訪問型サービス（A2独自）
　　　　２　短期集中サービス（訪問型サービスC)
　　　　３（R1年10月施行）訪問型サービス（A2独自）
　　　　4（R３年４月施行）訪問型サービス（A２独自）　　
　　　　5（R４年４月施行）訪問型サービス（A６独自）
            6（R４年10月施行）訪問型サービス（A６独自）
　　（通所型サービス）
　　　　１　通所型サービス（A6独自）
        　 ２   短期集中サービス（通所型サービスC）
         　３　緩和型サービス（通所型サービスA）
　　　　４（R1年10月施行）通所型サービス（A6独自）　　
　　　　５（R３年４月施行）通所型サービス（A6独自）
　　　　６（R4年４月施行）通所型サービス（A6独自）
            7（R4年10月施行）通所型サービス（A6独自）
　　　　※令和４年１０月に介護職員等ベースアップ等支援加算が施行されるため、
　　　　　様式を変更しております。（令和４年１０月１日）
　　　　

　　
（指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント委託事業所用）
（ケアマネジメント担当者用）
　【利用料金表】
　　　 １　利用料金表（要支援１）
　　　 ２　利用料金表（要支援２）
　　　 ３　利用料金表（事業対象者）  　

　　≪H31年４月施行≫
　　　 １　利用料金表（要支援１）
　　　 ２　利用料金表（要支援２）
　　　 ３　利用料金表（事業対象者）  　　
　　≪R1年10月施行≫
　　　１　利用料金表（要支援１）
　　　２　利用料金表（要支援２）
　　　３　利用料金表（事業対象者）
　　≪R３年４月施行≫
　　　１　利用料金表（要支援１）
　　　２　利用料金表（要支援２）
　　　３　利用料金表（事業対象者）
　　≪R４年４月施行≫
　　　１　利用料金表（要支援１）
　　　２　利用料金表（要支援２）
　　　３　利用料金表（事業対象者）
　　　※令和３年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算ⅣおよびⅤの経過措置期間終了に伴い、様式から項目を　　
　　　　削除しています（令和４年３月１日）。
　　≪R４年10月施行≫
　　　１　利用料金表（要支援１）
　　　２　利用料金表（要支援２）
　　　３　利用料金表（事業対象者）
　　　※令和４年１０月から、介護職員等ベースアップ等支援加算の追加に伴い、様式を変更しています（令和４年10月１日）。
            
　【提供表】
　　（訪問型サービス）
　　　　 １　訪問型サービス（独自）Ａ２
　　  　  ２　短期集中予防サービス（訪問型サービスC)
　　　　３（R1年10月施行）訪問型サービス（独自）A２
　　　　４（R３年4月施行）訪問型サービス（独自）A２
　　　　５（R４年４月施行）訪問型サービス（独自）A２
            6 （R４年10月施行）訪問型サービス（独自）A２
　　　
　　（通所型サービス）
　　　　 １　通所型サービス（独　自）Ａ６　
          　２　短期集中予防サービス（通所型サービスC)
　　　 　３　緩和型サービス（通所型サービスA）
　　　　４（R1年10月改正）通所型サービス（独自）A６
　　　　５（R3年４月改正）通所型サービス（独自）A６
　　　　６（R4年10月施行）通所型サービス（独自）A６
　　　　※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。　
　　　　※令和４年１０月に介護職員等ベースアップ等支援加算が施行されるため、
　　　　　様式を変更しております。（令和４年１０月１日）
　　　　
         

　【R1年10月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）
 　【R3年４月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）
　【R4年４月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）
　【R4年10月施行サービスコード】　サービスコード表（総合事業）
　※訪問型サービス（独自）１ページ、通所型サービス（独自）７ページの内容で実施します。
　
★★令和３年度　うるま市介護予防・日常生活支援総合事業実施に伴う介護予防ケアマネジメントについて★★


　【週間サービス計画】　週間サービス計画票

　【生活行為評価（自立支援型地域ケア会議用）】　生活行為評価表

　　◎（委託先用）委託料請求書・実績報告書◎
      　１　委託料請求書・実績報告書（介護予防支援）
　　　２　委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）
　　　≪H31年４月分実施より≫
　　　　○委託先用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）
　　　≪R3年４月分実施より≫
　　　　●委託先用：介護予防ケアマネジメント委託料請求書・実績報告書
　　　　●委託先用：介護予防支援請求書・実績報告書
　　　　※金額については、うるま市内地域包括支援センターで決定しています。お問い合わせは担当の地域包括支援セ　　　
　　　　　ンターへお願いします。
　　　≪R4年４月分実施より≫
　　　　●委託先用：介護予防ケアマネジメント委託料請求書・実績報告書
　　　　●委託先用：介護予防支援請求書・実績報告書
　　　　※令和３年９月３０日までの上乗せ分の項目を削除しています（令和４年３月１日）。
　　　　


　　●●●地域包括支援センター用（直接請求用）●●●
　　　委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）  　　
　　　≪H31年４月分実施より≫
　　　　○包括用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）
　　　≪R3年４月分実施より≫
　　　　●包括用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）
　　　≪R4年４月分実施より≫
　　　　●包括用：委託料請求書・実績報告書（介護予防ケアマネジメント）
　　　　※令和３年９月３０日までの上乗せ分の項目を削除しています（令和４年３月１日）。