ライフイベントから探す

  • 転入(市外からの引越し)
  • 転居(市内での引越し)
  • 転出(市外への引越し)
  • 婚姻
  • 妊娠・子育て
  • 出生
  • 離婚
  • 就職・退職
  • マイナンバー
  • おくやみ

サービス提供にかかる様式について

最終更新日:2017年11月02日

サービス提供にかかる様式について

下記の項目から該当する様式をダウンロードしてください。

(サービス提供事業所用)
 【実績報告書】
  Ⅰ
予防給付 
    (H30年度改正)介護予防訪問看護
    2(H30年度改正)介護予防訪問リハビリテーション
    3(H30年度改正)介護予防通所リハビリテーション
    4 介護予防福祉用具貸与     
           
 5  (R1年10月改正)介護予防訪問看護
    6(R1年10月改正)介護予防リハビリテーション
    7(R1年10月改正)介護予防通所リハビリテーション
    8(R1年10月改正)介護予防福祉用具貸与
            9   介護予防サービス全般(共通・直接入力用
            10 (R3年4月改正)介護予防訪問看護
    11(R3年4月改正)介護予防訪問リハビリテーション
    12(R3年4月改正)介護予防通所リハビリテーション

    ※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。
           


  Ⅱ 総合事業
  
(訪問型サービス)
     
訪問型サービス(独自A2)
    2 短期集中サービス(訪問型サービスC)
    3
(R1年10月改正)訪問型サービス(独自A2)
    4(R3年4月改正)訪問型サービス(独自A2)  
         
  ※単位数(入力してください)②の欄を追加しました(令和3年10月12日修正)
  (通所型サービス)

    1 通所型サービス(独自A6)
          2 
 短期集中サービス(通所型サービスC)
          3 緩和型サービス(通所型サービスA)
    4(R1年10月改正)通所型サービス(独自A6)  
    5(R3年4月改正)通所型サービス(独自A6)
    ※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。
    ※令和3年4月21日再掲載。通所型サービス処遇改善加算Ⅰ、Ⅱ、Ⅲのコードに誤りがありました。
    大変申し訳ございません。4月21日以前に取り込まれた方は再取り込みをよろしくお願いします。
    ※単位数(入力してください)②の欄を追加しました(令和3年10月12日修正)


  

(指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント委託事業所用)
(ケアマネジメント担当者用)

 【利用料金表】
    1 利用料金表(要支援1)
    2 利用料金表(要支援2)
    3 利用料金表(事業対象者)   

  ≪H31年4月実施より≫
   
1 利用料金表(要支援1)
    2 利用料金表(要支援2)
    3 利用料金表(事業対象者)    
  ≪R1年10月改正≫
   1 
利用料金表(要支援1)
   2 利用料金表(要支援2)
   3 利用料金表(事業対象者)
  ≪R3年4月改正≫
   1 利用料金表(要支援1)
   2 利用料金表(要支援2)
   3 利用料金表(事業対象者)
            ※支給限度額の記載が誤っていました。大変申し訳ございません。(令和3年7月29日修正)
 【提供表】
  (訪問型サービス)
     1 訪問型サービス(独 自)A2
       2 
短期集中予防サービス(訪問型サービスC)
    3(R1年10月改正)訪問型サービス(独自)A2
    (R3年4月改正)訪問型サービス(独自)A2
    ※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。
           ※様式を若干修正しています。内容に変更はありません。(令和3年11月24日修正)
   

  (通所型サービス)
     1 通所型サービス(独 自)A6 
           2 短期集中予防サービス(通所型サービスC)
     3 緩和型サービス(通所型サービスA)
    4(R1年10月改正)通所型サービス(独自)A6
    (R3年4月改正)通所型サービス(独自)A6
    ※記載内容に誤りがないか確認の上、ご使用お願いします。 
    ※様式を若干修正しています。内容に変更はありません。(令和3年11月24日修正)
         


 【(R1年10月改正)サービスコード】 サービスコード表(総合事業)
  【(R3年4月改正)サービスコード】 サービスコード表(総合事業)
   ※2ページのA2独自、9ページのA6独自について実施していきます。
 

★★令和3年度 うるま市介護予防・日常生活支援総合事業実施に伴う介護予防ケアマネジメントについて★★



   「地域支援事業の実施について」の一部改正について(外部リンク)


 【週間サービス計画】 週間サービス計画票

 【生活行為評価(自立支援型地域ケア会議用)】 生活行為評価表

  ◎(委託先用)委託料請求書・実績報告書◎
       1 委託料請求書・実績報告書(介護予防支援)
   2 委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)
   H31年4月分実施より≫
    委託先用:委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)
   ≪R3年4月分実施より≫
    ●
委託先用:介護予防ケアマネジメント委託料請求書・実績報告書
    ●委託先用:介護予防支援請求書・実績報告書
    
※金額については、うるま市内地域包括支援センターで決定しています。お問い合わせは担当の地域包括支援セ   
     ンターへお願いします。
    



  ●●●地域包括支援センター用(直接請求用)●●●
   委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)    
   ≪H31年4月分実施より≫
    ○包括用:委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)

   ≪R3年4月分実施より≫
    包括用:委託料請求書・実績報告書(介護予防ケアマネジメント)

     

  

   

 


 

Adobe Readerをダウンロードする(別ウィンドウ)

PDFを閲覧・印刷するにはAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerのダウンロードはこちら(別ウィンドウ)から(無償)

このページは福祉部 介護長寿課が担当しています。

〒904-2292 沖縄県うるま市みどり町一丁目1番1号うるま市役所 東棟2階
TEL:098-973-3208   FAX:098-982-6041

ページのトップへ